Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға қатысты жұртшылық сауалдарына орай ұйымдастырылған жауаптарды жариялауды одан әрі жалғастырамыз. Барлық жауаптарды ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің мамандары дайындады.

- Медициналық сақтандыру жүйесін енгізуде негізінен қандай елдерді үлгі етудеміз? Жаңашылдықтың нәтижесінде біздің елімізде де Германия немесе Кореядағыдай озық медицина қалыптаса ма?

- Бұл елдердің тек тәжірибесі ғана емес, сол елдердегі әлеуметтік сақтандыру жүйесін дамыту үрдістері де, сондай-ақ қателіктері де зерделенді.

Мысалы, Францияда алғашқы жылдары жарналарды төлеу ауыртпалығы жұмыс берушілер мен жұмыскерлер арасында бөлінген, барлық шығыстардың 50%-ына жуығы экономикалық белсенді емес тұрғындарға жұмсалатыны анықталғанда мемлекеттік бюджеттен аударылатын қаржының көлемі ұлғайтылған.

Германияда медициналық ұйымдарды қаржыландыратын мыңнан астам ауруханалық кассалар қызмет еткен. Кассалардың осыншама саны, аурулардың өршу қатерлері байқалған кезде түрлі жарналар деңгейлері бар жүйе-лердің қатысушылары арасында қаражаттың қайта бөлінуіне жол бермеді.

Осыған байланысты Германия аурухана кассаларын ірілендіре бастады, нәтижесінде олардың саны 100-ге дейін қысқарды.

2014 жылдан бастап АҚШ-та президент Обаманың бастамасы бойынша, бұрынғы жинақтаушы медициналық сақтандыру жүйесінің орнына Affordable Care Act немесе халық арасында Obamacare аталып кеткен заң негізінде жалпыға қолжетімді медициналық сақтандырудың әмбебап жүйесі енгізілді. АҚШ-тың денсаулық сақтау реформасының басты элементі АҚШ азаматтарына егер олар сақтандырылмаған болса, медициналық сақтандыруды сатып алу міндетін енгізу болып табылады. Сонымен қатар, тұрғындардың аз қамтылған бөлігіне субсидиялар қарастырылады.

Бүгінгі таңда әлемде медициналық сақтандырудың: мемлекеттік, жекеменшік және қоғамдық деп аталатын үш түрі бар. Сақтандырудың мемлекеттік моделінде медициналық қызметтер салық пен мемлекеттік бюджет есебінен көрсетіледі. Денсаулық сақтау министрлігі ресурс- тарды бөліске салатын агенттіктен бөлек жұмыс істейді.

Бұл модельдің артықшылығы неде? Оның әлеуметтік жағы басым, елдің бәріне қолжетімді, бағаны бақылау мүмкіндігі жоғары. Ал, осал тұстары: жүйе толығымен бюджетке тәуелді, халықтың сұранысынан туындайтын өзгерістерге бірден бейімделе алмайды және таңдау еркіндігі шектеулі.

Сақтандырудың жеке меншік үлгісінде қаржы мәжбүрлі түрде жиналмайды. Бұл жүйе барша халықтың денсаулық сақтау саласындағы қажеттіліктерін өтеуге негізделмеген. Мұнда жекелеген жеке меншік жүйелер жұмыс істейді. Оның басты артықшылығы – азаматтың қалауы мен мүмкіндігіне қарай сараланған пакет. Кемшіліктері: бағаны бақылау мүмкіндігі жоқ, медициналық ұйымдар медициналық емес факторлар бойынша бәсекеге түседі, экономиканың денсаулық сақтау саласына жұмсайтын шығындары көп, төлеу қабілеті төмен азаматтардың медициналық қызметті пайдалануға мүмкіндігі жоқ.

Үшіншісі сақтандырудың қоғамдық үлгісі: Қордың қаражаты Денсаулық сақтау министрлігінен бөлек ұсталады, медициналық қызмет ақысы Қорға жинақталған міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарналары есебінен қамтылады. Артықшылықтары: әлеуметтік жағының басымдығы, жалпыға ортақ жауапкершілік, бәсекелестік пен сапаны бақылау мүмкіндігінің артуы, бейресми төлемдердің азаюы. Кемшіліктері: жарна төлеуден бас тарту салдарынан қаржы тапшылығы қаупі туындайды, тиісті ІТ-инфрақұрылым қажет. Қазақстан осының ішінде қоғамдық сақтандыру жүйесін таңдап алды. Жүйе мемлекет, жұмыс беруші мен азаматтардың ортақ жауапкершілігі принципі бойынша жұмыс істейді.

- Зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтіндер үшін жарна төлеуде қандай да бір жеңілдіктер қарастырылған ба?

- Зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтін азаматтар үшін мұндай жеңілдік қарастырылмаған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заң бойынша, жұмыс істейтін тұрғындардың бәрі бірдей көлемде жарна төлейді. Жұмыскерлердің Қорға аударатын жарна мөлшері былайша белгіленеді: 2019 жылдың 1 қаңтарынан бастап жарна есептеу объектісінің 1 пайызы, 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап жарна есептеу объектісінің 2 пайызы.

- Мүгедектердің барлық топтары да МӘМС бойынша жеңілдік санатындағы тізбелерге кіре ме?

- Иә, барлық 3 топтағы мүгедек жандар Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына мемлекет жарна аударатын тұрғындардың 14 санаттағы әлеуметтік-қорғалмаған санатына кіреді.

- Экономикалық жағдай нашарлаған жағдайда Қор қандай шараларды қолға алады? Қорда резерв қалыптастыруға арналған дағдарысқа қарсы сценарий бар ма?

- Елдегі экономикалық ахуал нашарлаған жағдайда Қор мынадай шараларды қолға алады: Контрциклдік шаралар. Былайша айтқанда, мемлекет әлеуметтік жағынан аз қамтылған тұрғындар үшін жарнаны ағымдағы жылға есептелген орташа айлық жалақы бойынша емес, екі жыл бұрынғы орташа жалақы көрсеткіші негізінде төлейді. Дағдарыс болып, экономикалық ахуал күрт нашарлаған жағдайда бұл шара бюджеттен түсетін жарна деңгейін жоғары қалпында сақтап қалуға, сол арқылы тұрақтылықты қамтамасыз етуге көмектеседі. Күтілмеген шығындарға арналған резерв Қор активінің 3 пайызы көлемінде жасақталады.

- Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қаржысын әртүрлі қауіп-қатерлерден, бірінші кезекте инфляциядан қорғау жағы қарастырылған ба?

- Біріншіден, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры ақшаны сақтамайды. Қаражат медициналық ұйымдар тарапынан күн сайын көрсетіліп жатқан қызмет ақысын төлеуге тұрақты түрде жұмсалып отырады. Екіншіден, медициналық қызмет құны өскен жағдайда шығын жұмыскерлердің жарнасы есебінен өтеледі (онда инфляциялық тәуекелдер қарастырылған).

- Азаматтар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілген қызметтер бойынша ақпаратты бақылай ала ма?

- Электронды денсаулық сақтау жүйесі базасында әрбір сақтандырылған азаматтың жеке кабинеті болады. Өзіңізге берілген логин және парольдің көмегімен жеке кабинетіңізге кіріп, көрсетілген медициналық қызметтер туралы мәліметтермен таныса аласыз. Емдеу барысы, диагностика, дәрігерлердің қабылдауы, талдау нәтижелері сынды мәліметтердің бәрі де сол жерге орналастырылады.

- Қордың шығындарына қатысты мәліметтер қаншалықты ашық жарияланады?

- Жаңа үлгіде қаржыны жинау мен бөлудің ашық жүйесі қарастырылған. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры қызметінің ашықтығы келесідей тетіктер негізінде қамтамасыз етілмек: түсетін жарна мен қаржыға жүйелі түрде мониторинг жүргізу; көрсетілген медициналық қызмет түрлеріне жүйелі түрде мониторинг жүргізу; уәкілетті органдарға (Денсаулық сақтау министрлігі, Қаржы министрлігі, Үкімет, Есеп комитеті) қаржының жұмсалуына қатысты есеп беру; жұртшылыққа арналған жыл сайынғы есеп (қысқа нұсқасы газеттерде, толық нұсқасы вебсайт пен БАҚ-та жарияланады); Қордың вебсайтын жүргізу және оның қызметіне қатысты стратегиялық құжаттарды жариялау (5 жылға арналған даму стратегиясы, қысқа мерзімдік даму жоспары, жылдық жоспар) және қаржылық есеп.

- Сақтандыруды (карточканы) дәрігерге барған сайын алып бару керек пе, әлде жеке куәлік жеткілікті ме?

- Мұнда ерікті медициналық сақтандырудағы сияқты полистер мен келісімшарттар болмайды. Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіне жарна төлейтін азаматтың мәртебесін анықтау үшін және дәрігерлік көмек алу үшін оның жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН) болса жеткілікті.

- Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың енгізілуі азаматтардан төлем талап ету арқылы сыбайлас жемқорлықтың артуына әсер етпей ме?

- Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізудегі мақсаттың бірі – халықтың медициналық көмекке жұмсайтын жеке шығындарын қысқарту болып табылады. Сақтандырылған азамат міндетті сақтандыру шеңберінде ұсынылған пакет үшін қосымша ақы төлемейді. Жұмыскерлердің, жұмыс берушінің немесе мемлекеттің азаматтар үшін төлеген жарналары Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Ұлттық банктегі есеп-шотына аударылады. Қор нақты клиниканың белгілі бір азаматқа көрсеткен қызметінің ақысын көмек көлемі мен сапасы құжат арқылы расталғаннан кейін барып аударады. Естеріңізге сала кетейік, Қор міндетті әлеуметтік сақтандыру шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер үшін төлемді 2018 жылдың 1 қаңтарынан бастап аударады. Сақтандырылған азаматтар жүйе шеңберінде қарастырылған медициналық көмектің барлық түрлерін сол кезден бастап ала бастайды.

- Жақында әкеме есту аппаратын сатып алдық. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде азаматтардың өздері сатып алған техника-
лық құралдардың ақысы қалай өтелмек?

- Азаматтардың өз бетінше сатып алған техникалық құралдарына кеткен шығындар Қор тарапынан өтелмейді.

- Міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматоло-гиялық қызмет түрлері кіре ме?

- Қазіргі таңда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне стоматология қызметі кірмейді. Болашақта көрсетілетін қызметтер тізімі кеңейтілген жағдайда міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматологиялық процедураларды енгізу мүмкіндігі қарастырылатын болады.

- Егер дәрігер белгілі бір дәрілерді стационарда болмауына байланысты басқа жерден сатып алуды ұсынса, Қор дәріге кеткен ақшаны қайтара ма? Дәрігерлер бұл туралы пациентке мәлімет беруге міндетті ме?

- Талап бойынша, Қормен келісімшарт бекітетін медицина ұйымының материалдық (дәрі-дәрмек, тамақ, т.б.) және еңбек ресурстары жеткілікті деңгейде болуы тиіс. Сақтандырылған азамат стационарда жатып ем қабылдаған жағдайда ем-дом ақысы Қор тарапынан толық өтеледі. Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесінде стационарлық және стационарды алмастыратын көмек көрсетілген кезде дәрі-дәрмекпен қамту көзделген. Бұл денсаулық сақтау ұйымы жетекшісі бекіткен дәрілік формулярға сай жүзеге асырылады.

- Құрмет демалысына шықса да жұмыс істеп жүрген зейнеткерлер медициналық сақтан-дыру қорына жарна төлей ме?

- Жоқ, зейнеткерлер үшін жарнаны мемлекет төлейді. Жұмыс беруші зейнет жасындағы жұмыскерді жарна төлеуден босатады.

- Соңғы 3 жылда бірде-бір рет медициналық көмекке жүгін-беген адамның төлеген жарналары жинақтала ма? Әрі оны басқа мақсаттарға жұмсауға бола ма?

- Жоқ, медициналық сақтандыру жүйесі жалпыға ортақ болғандықтан, ақша жинақталмайды. Ол барлық қатысушылардың қажетіне қарай жұмсалады. Біреу дәрігерге жылдап қаралмағанымен, енді біреуге бағасы қымбат ота жасау қажет болуы мүмкін. Ортақ жауапкершілікке негізделген міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде жинақталған қаржы елдің ортақ игілігіне жаратылады.

- МӘМС шеңберінде жасанды ұрықтандыру (ЭКО) процедурасын жасай ала ма?

- Бұл процедура Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне кіреді. Сондықтан оны белгіленген тәртіп бойынша, дәрігерлердің көрсетіліміне қарай жасатуға болады.

- Жол апатына түскен адамға шұғыл көмек көрсету үшін оның медициналық сақтан-дыру жүйесіне қатысатын-қатыспайтынын анықтау қажет пе?

- Оны анықтаудың қажеті жоқ. Себебі шұғыл көмек азаматтарға Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарнасын төлеген-төлемегеніне қарамай көрсетіле береді.

- Мен - жұмыс берушімін. Жұмыскерлерім Қор шеңберінде қымбат тұратын медициналық көмек ала алады ма?

- Әрине. Әлеуметтік медициналық сақтандыру Сіздің жұмыскерлеріңізге жұмыс беруші мен жұмыскерлер бірігіп жүргізген төлемдер көлемінен құны айтарлықтай артық, жоғары мамандандырылған медициналық көмек алуға мүмкіндік береді. Мысалы, Қорға жылына 240 мың теңге сомасына аударымдар жасалса, сондай-ақ құны 1 млн. теңге тұратын жүрек операциясына ақы төлену қажет болса, онда Сіздің жұмыскеріңіз Медициналық сақтандыру қорының қаражаты есебінен аударылатын төлеммен қоса, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету және оңалтуды қолдау көмектерін ала алады. МӘМС жүйесінің ортақ және әділ қағидаттары тапқан табыстан жүйелі түрде жарна аударып, жарналардың мөлшеріне қарамастан қажетті медициналық көмек алуды қарастырады.

- Жұмыс беруші өзінің МӘМС-ке аударған жарналарын бақылай ала ма?

- Сұраным бойынша Қор Сіздің жұмыскерлеріңіздің мәрте-бесі (сақтандырылған немесе сақтандырылмаған) және сұрау салынған кезеңге енгізілген қаражат сомасы туралы ақпаратты ұсына алады. Бұдан басқа, жұмыс беруші Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қызметін қоғамдық бақылауға қатысуға құқылы. Қордың Қоғамдық кеңесінің мүшесі болса – қызметтің айқындылығын қамтамасыз етуге, кәсіби қауымдастық мүшесі болса–стандарттарды қарауға және тарифтерді бекітуге қатыса алады.


Жалғасы бар.

Әзірлеген - Мұрат АЯҒАНОВ.

saryarka-samaly.kz